一、范围：
本合约用于定义双方关于医疗事故赔偿的条款和权利义务。
二、定义：
1.“医疗事故”是指由于医疗行为而导致的疾病或伤害，以及医疗行为中存在的过失，如漏诊、医疗失误、医疗意外等。
2.“赔偿”是指在遭受医疗事故后，根据本合约规定，由当事人承担的一种义务，包括但不限于经济赔偿金、赔偿护理费、赔偿营养费等。
三、合约条款：
1.双方应就发生的医疗事故，履行法律规定的赔偿义务。
2.当事人应按照相关法律规定，对发生的医疗事故进行调解。
3.当事人应就赔偿的金额、护理费、营养费等进行协商，并签订赔偿协议。
4.双方应配合有关部门、社会团体和法院，在调解和赔偿过程中，按照法律规定执行本合约。
5.本合约发生纠纷时，当事人可由门解决，也可以由双方协商解决。
四、其他
1.本合约未尽事宜，由双方协商确定。
2.本合约自双方签字之日起生效。
医疗申请书赔偿应包括的内容：
一、医疗事故赔偿合约的主体
1、甲方：受保险人
2、乙方：保险公司
二、合同标的
本合同的标的为甲方因发生医疗事故而支出的必要、合理的医疗费用。
三、责任范围
保险公司对甲方发生的医疗事故承担赔偿责任，赔偿的金额不得超过保险单约定的保险金额，在不超过保险金额的情况下，保险公司按照实际支出的医疗费用进行赔偿。
四、责任免除
1、由于甲方未能履行其应尽的义务，或者其责任已经消除，或者由于甲方未能提供足够的证明文件而导致无法确定赔偿责任的，保险公司有权拒绝赔偿。
2、因甲方恶意或故意造成的医疗事故，保险公司不承担赔偿责任。
五、合同生效
本合同自双方签字并盖章之日起生效，本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
医疗申请书赔偿应涵盖如下条款：
一、申请人基本情况
1、申请人：（姓名）
2、性别：
3、身份证号码：
4、出生日期：
5、住址：
二、工伤情况
1、工伤原因：
2、工伤部位：
3、工伤程度：
3、工伤时间：
三、医疗赔偿申请
1、申请人提出，根据《中华共和国劳动保障法》以及相关法律法规的规定，申请人要求由申请人的雇主承担工伤医疗费用的补偿。
2、申请人承诺：本人在申请过程中所提供的资料均真实、完整、有效，不存在任何虚假、夸大、弄虚作假的行为。
3、申请人要求：申请人的雇主应尽快给予工伤医疗费用的赔偿。
四、其他
1、本协议一经签订即发生效力。
2、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议自双方签字之日起生效。
特此申请！
申请人：
乙方：
日期：
医疗事故赔偿调解申请书范本示例
20__________年11月11日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
申请人：________________
_____年_____月_____日
扩展说明：医疗事故赔偿申请书怎样写？
医疗事故赔偿书的书写可以参照以下格式：
一、写明甲乙双方的身份信息以及事实概述；
二、本协议签订后多少日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计币多少元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
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